Inschrijfformulier duikvereniging Silent Immersion


Hierbij schrijf ik mij in voor het de duikvereniging Silent Immersion in Wijchen.

Het lidmaatschap gaat direct in, duurt 1 jaar en wordt ieder jaar stilzwijgend met een jaar verlengd, tenzij ik voor 1 november van het betaalde kalenderjaar opzeg. De kosten hiervoor maak ik jaarlijks na ontvangst van de factuur (vóór 1 januari van het nieuwe lidmaatschapsjaar) over.

Voornaam (verplicht)

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht)

Geboortedatum(verplicht)

Straatnaam (verplicht)

Huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

Hoogste brevet (verplicht)